• עורך דין ביטוח

במאמר זה אסקור כמה סיבות אפשריות לדחיית תביעת סיעוד על ידי חברת הביטוח:

מצבו של המבוטח איננו עונה על הגדרת "סיעודי" בפוליסה.

פוליסת ביטוח סיעוד מגדירה מצב סיעודי כהעדר אפשרות לבצע כמה פעולות יום יומיות כדלקמן:

העדר שליטה על הסוגרים
לקום ולשכב
להתלבש ולהתפשט
להתרחץ
לאכול ולשתות
ללכת

מספר הפעולות שהעדר היכולת לבצען מהווה תנאי מוקדם לקיום מצב סיעודי משתנה בהתאם להגדרות הפוליסה ויכול לנוע בין 2-4 פעולות, כשלעיתים אי שליטה על הסוגרים מהווה תנאי בסיסי והכרחי.

העדר יכולת לבצע מעל ל- 50% מפעולה מסויימת בהשוואה לאדם הממוצע באותו גיל, מהווה מצב סיעודי.
כמובן שאין מדובר במדע מדוייק ויכול להתעורר ויכוח על מידת היכולת או אי היכולת לבצע פעולות בסיסיות.
יתכן, לפיכך, שחברת הביטוח תקבע שהמבוטח איננו סיעודי בהתאם להגדרות הפוליסה לאור הערכתה ביחס להיקף אי היכולת לבצע את הפעולות היום יומיות הנ"ל.

סיבה נפוצה נוספת לדחיית תביעת סיעוד קשורה במצב הרפואי הקיים ערב הוצאת הפוליסה.

לצורך הוצאת הפוליסה ממלא המבוטח טופס הצעה ושאלון בריאות ממנו לומדת חברת הביטוח על מצבו הרפואי, כשעל סמך המידע שנמסר מחליטה החברה אם לקבלו לביטוח ובאלו תנאים.

אחד הנימוקים הביבים על חברת הביטוח לדחיית תביעה הינו שהמבוטח הסתיר עובדה מהותית ביחס למצבו הבריאותי ערב עריכת הביטוח, כאשר אילו ידעה על כך חברת הביטוח במועד, לא היתה מקבלת אותו כלל או מקבלת אותו בתנאים מגבילים.

כפי שניתן לראות, כמו תביעות ביטוח רבות, גם תביעת סיעוד עלולה לעורר קשיים שיגבילו את יכולתו של המבוטח לקבל פיצוי דןווקא בזמן בו הוא זקוק לעזרה.

עורך דין ביטוח מכיר את תנאי הפוליסות ואת התנהלות חברות הביטוח ויידע להתמודד עם טענותיהן השונות והמשונות על מנת להשיג למבוטח את התוצאה הטובה ביותר האפשרית.

מומלץ לשלב עורך דין ביטוח בתהליך כמה שיותר מוקדם על מנת לשפר את סיכויי ההצלחה.

מחפש/ת עורך דין חיפה?  עורכי דין חיפה? משרד עורכי דין תבור ושות' בחיפה ישמחו לעמוד לשירותך.